导读

希望接下来，这条路不再那么难走。

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来源：医脉通

作者：亦一

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近日，“患者15天必须出院”一事引发热议。

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3月4日，国家医保局官网就“部分医院为了提高病床周转率而规定患者15天必须出院等问题”一事做出回复，其中指出，国家医保局和各级医保部门对参保患者住院天数无限制性政策，享受医保待遇也与患者住院天数没有关系。

按照国家医保局的回复，无论患者的住院天数累计为几天，理论上，均可按照医保规定报销相关费用。也就是，国家医保局否认了有“患者15天必须出院”这个说法。

可为何会有这个说法呢？

因为“患者15天必须出院”在不少医院已然成为了一个“潜规则”——

2019年，“八点健闻”发文《一位89岁老人的最后44天：严重中风后被迫辗转四家医院》，该文讲述到，一位89岁的老人突发中风后，因“医保规定住院不得超过15天”，被迫转院四次，老人最终在家乡的第四家医院住院约18天后离世。

2020年，有读者给“八点健闻”来信，89岁的爷爷发生脑梗，临终前住院两周医生催着出院，之后在协调之下，更是经历了办理医保出院，再办自费入院，办理自费出院，再办理医保入院的繁杂过程。

2021年，在“领导留言板”中，有网友反映其父亲身患尿毒症、心、脑、肺、肠胃消化道出血等多种基础病，医生下达了病危通知书，但如此同时医生告知医保规定住院半个月必须出院或转院，由于老人一直被作为重危病人管理，我们只得先出院紧接着办入院全自费半个月，然后再出院、再办入院享受医保半个月。

另外，还存在出院后再入住同家医院，如果距离上次出院不满15天，则会被告知“不能使用医保卡住院，只能自费”等等情况。

这就怪了，国家医保局明明否认了“15天”这个“界限”的存在，为何不少医院还是“知错不改，一错再错”呢？

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因为，“15天”的背后涉及的东西太多了。

武汉大学全球健康中心研究员王全表示，“之所以会出现分解住院，是与长期以来医疗保险结算方式有关”，参保人在定点医疗机构住院，只支付政策规定的个人自付的费用，大部分是由医疗保险统筹基金支付的费用，需要由医院记账后，再向医保部门申报；过去，医保部门按住院次均定额与医院结算，医院中途让病人出院再住院，进行“分解住院”，目的就在于向医保部门申报更多费用。

除了多申报费用之外，“15天”还和各大考核指标息息相关。

上海市卫生和健康发展研究中心主任金春林在接受界面新闻采访时表示，当前之所以出现“只能住院15天”这一类说法，是因为在医疗机构的绩效考核等考核评估时，要对平均住院天数、病床周转率、均次费用等指标进行考核，通俗理解就是，住得时间越长，越不利于这三个指标的考核，所以要缩短住院时间。

另外，在三甲”医院评审或重点专科评审中，对“平均住院天数”“病床使用率”“病床周转率”的指标也有考核，因此很多医院为了不“拖垮”这些指标，只能咬咬牙“死死掐住15天”。

只是，如此“死掐”指标的话，它可能与病人的实际治疗需求存在矛盾。

比如癌症晚期患者，他们如果以“15天”为限，频繁转院就医的话，很是折腾，例如有的患者可能病情非常危及，不能进食、不能下地，甚至全身都是管子，这个时候转院就是受罪，甚至可能有极大风险。另外频繁找比较好且愿意收治的医院并非易事，特别是越大越好的医院医疗资源越是紧张，这对患者家属来说也是极大的考验。

当然，国家医保局对此也是有所洞悉。

2022年12月，国家医保局印发《关于全面排查并取消医保不合理限制的通知》。该通知明确：重点排查医保在协议管理、预算管理、审核结算、考核评价、基金监管等方面，是否存在不合理限制和要求，直接或间接导致医疗机构在为参保人员提供医疗服务过程中，产生不方便甚至损害参保人员利益的行为。比如是否存在医保对参保患者住院天数作出具体限制的问题，导致医疗机构不得不中途要求患者出院，或分解住院等。

《医疗保障基金使用监督管理条例》实施之下，原本是希望能破解过度医疗之难题，进一步规范医保资金使用，但在规范使用的过程中发生了“变形”。

而在“变形”之下，受尽折腾的不仅仅是患者及其家属，还有我们的医务人员。

病床周转率、患者平均住院天数、住院次均费用等，一般都是医院考核的硬指标，医保基金年度限额也是不能突破的底线。要想完成这些指标，就得落实到日常的诊疗行动上，倘若有患者住院天数太长、使用医保目录内的药品太多，就会影响到这些指标。

当医院承受较大的指标考核压力时，通常会将压力分解给科室和医生，医生为了完成指标，就得“绞尽脑汁”。因为，他们一旦完成不了相应的指标，整个科室的绩效都会被拖下水。

在“生存”面前，“转出”成为了一种不得已的选择。

而在这个不得已的选择背后，医生所承受的压力可想而知。

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在此次回复中，国家医保局还表示，下一步，将联合国家卫生健康委等有关部门，加强监督考核，持续增强参保患者获得感、幸福感。一是继续深入推进总额预算下的多元复合支付方式改革，推进疾病诊断相关分组(DRG）付费和基于大数据的按病种分值（DIP）付费，不断完善支付政策，调节医疗费用支出结构，将参保人“救命钱”用实用好。二是细化绩效考核指标，加大对实际医疗费用负担等指标的考核力度，重点防范推诿病人、分解费用、降低服务质量等违规行为，实现医保基金使用绩效和医疗服务质量提升。

不断完善支付政策，细化绩效考核指标，这对于医院和医生而言，是莫大的好消息。

DRG改革之下，权衡利弊成为医生一种日常的“折磨”。诊疗天平的一端是患者的实际需要，另一端则是费用支出。

为了努力平衡，医生熟记医保支付规则是基本操作，有些俨然已经被逼成为了一个“算账熟练的会计师”。

而更为悲惨的是，可能在“精打细算”之后，还是要亏钱，要扣工资，甚至要补钱。

如今，进一步改革，是好事。因为只有进一步细化了，才能够针对不同患者和科室的特征，区别对待。只有对医院的考核指标和方式进一步优化，才能更贴近医疗规律、更贴近患者利益。

希望接下来，这条路不再那么难走。

责编｜亦一 阿泰